Nouvelle adhésion à Binic Rando pour la saison : ____/____

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Informations personnelles
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En activité professionnelle :
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Code postal :     Ville :     
Certificat médical et Urgences
Date du certificat médical :    /    /    
- Personne de confiance à contacter en cas d'urgence
Nom :    Prénom :   
Téléphone fixe :    Téléphone portable :   
Licence et Choix des activités
- Vous possédez une licence dans un autre club
N° de licence FFR * :   
* Joindre une copie de votre licence.
- Choix des activités
Tarif : 0
     Tarif : 0
Tarif : 0
Le tarif de l'inscription inclut la licence FRR et l'assurance Accidents Corporels : 
Coût total : 0
Acceptation des conditions RGPD
Je souhaite me joindre à :
Visé à : Binic-Étables-sur-Mer

Le : ____ / ____ / ________
Signature de l'adhérent
Précédée de la mention "Lu et approuvé"
Veuillez joindre à votre dossier : La présente fiche d'adhésion, votre certificat médical de non contre-indication et votre chèque à l'ordre de "Binic Rando".
Attention : tout dossier incomplet sera tout simplement refusé !